KVKK İlgili Kişi Başvuru Formu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) 11. maddesindeki haklarınızı kullanmak için bu formu doldurup bize iletebilirsiniz. Formu kullanmak zorunlu değildir; aynı bilgileri içeren bir dilekçe de olur.

Veri sorumlusu: Hasan Zan · Söğütlüçeşme Cad. Bulvar Çarşısı No: 64 Kat: 7, Kadıköy / İstanbul · iletisim@hasanzan.com

1. Başvurunuzu nasıl iletebilirsiniz?

• Başvurular Türkçe yapılır.
• Telefonla, SMS, WhatsApp veya sosyal medya mesajıyla ilettiğiniz talepleri de dikkate alırız; ancak bunlar resmî başvuru yolu değildir. Bu durumda size bu formu ve başvuru yollarını iletiriz.

Başvuru tarihi: Elden veya postayla yapılan yazılı başvuruda formun bize teslim edildiği tarih; diğer yollarda başvurunun bize ulaştığı tarih.

2. Başvuru sahibinin bilgileri (zorunlu)

3. Bizimle ilişkiniz

Bilgilerinizi bulabilmemiz için işaretleyin:

• ☐ Danışanım (yüz yüze veya telefonla görüştüm). Yaklaşık tarih: ..............
• ☐ Sitenizde görüşme talebi bıraktım. Yaklaşık tarih: ..............
• ☐ Telefonla aradım veya mesaj yazdım
• ☐ Sosyal medya hesaplarınıza yorum veya mesaj yazdım. Kullanıcı adım: ..............
• ☐ Sitenizi ziyaret ettim
• ☐ Diğer: ..............

4. Talebiniz

İstediğiniz kadar seçebilirsiniz:

• ☐ Hakkımda kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
• ☐ İşleniyorsa buna ilişkin bilgi istiyorum.
• ☐ Verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
• ☐ Verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.
• ☐ Eksik veya yanlış işlenen verilerimin düzeltilmesini istiyorum. Doğrusu: ..............
• ☐ Verilerimin silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.
• ☐ Yaptığınız düzeltme, silme veya yok etme işleminin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
• ☐ Verilerimin yalnızca otomatik sistemlerle analiz edilmesi sonucu aleyhime çıkan bir sonuca itiraz ediyorum.
• ☐ Verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini istiyorum.
• ☐ Verdiğim açık rızayı veya izni geri alıyorum:
  • ☐ Görüşme talebinde konumun kaydedilmesi
  • ☐ Görüşme notu
  • ☐ Takip için iletişim
  • ☐ Yorumumun veya hikâyemin paylaşılması
  • ☐ Fotoğraf, video veya ses kullanımı
  • ☐ Diğer: ..............
• ☐ Diğer: ..............

Açıklama (kısaca yazın; sağlık durumunuzla ilgili ayrıntı yazmanız gerekmez):

..............................................................................................................

..............................................................................................................

5. Cevabı nasıl almak istersiniz?

• ☐ Tebligat adresime posta ile
• ☐ E-posta adresime
• ☐ Ofisten elden

6. Başkası adına başvuru

Başkası adına başvuruyorsanız noter onaylı vekâletnameyi; 18 yaşından küçük veya kısıtlı biri adına başvuruyorsanız veli veya vasi olduğunuzu gösteren belgeyi ekleyin.

7. Kimliğinizin doğrulanması

Bilgilerinizin başkasına verilmemesi için kimliğinizi doğrulamamız gerekir. Gerekirse kayıtlarımızdaki telefon numaranıza mesaj atıp kısa bir soru sorabiliriz (örneğin son görüşme tarihiniz). Kimlik fotokopisi istemeyiz. Kimliğiniz doğrulanamazsa cevabı yalnızca formda yazdığınız tebligat adresine göndeririz.

8. Süre ve ücret

• Başvurunuzu en kısa sürede, en geç 30 gün içinde sonuçlandırırız.
• Talebinizi kabul eder veya gerekçesini açıklayarak reddederiz. Cevabı yazılı olarak veya elektronik ortamda bildiririz.
• Başvuru kural olarak ücretsizdir. Yazılı cevap 10 sayfayı aşarsa her ek sayfa için 1 TL; cevap CD veya bellek gibi bir ortamda istenirse ortamın maliyeti kadar ücret alınabilir. Başvuru bizim hatamızdan kaynaklandıysa alınan ücret iade edilir.

9. Kurula şikâyet hakkınız

Başvurunuz reddedilirse, cevabı yetersiz bulursanız veya 30 gün içinde cevap alamazsanız; cevabı öğrendiğiniz tarihten itibaren 30 gün, her hâlde başvuru tarihinden itibaren 60 gün içinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu'na şikâyette bulunabilirsiniz. Kurula şikâyetten önce bize başvurmanız gerekir.

10. Bu formdaki bilgileriniz

Bu formdaki bilgileri yalnızca başvurunuzu değerlendirmek, kimliğinizi doğrulamak ve size cevap vermek için kullanırız (KVKK m.5/2-ç, hukuki yükümlülük). Başvuru ve cevap kayıtları, başvurunun sonuçlandığı tarihten itibaren 3 yıl saklanır. Ayrıntılar KVKK Aydınlatma Metni'ndedir.

11. Beyan ve imza

Bu formdaki bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.

Yalnızca veri sorumlusu doldurur